Enuresis Nocturna

RESUMEN - Se realiza un análisis actualizado de la enuresis primaria, trastorno mas frecuente en los varones y con una prevalencia de un 15% a los 5 años, para descender a menos de un 1 % a los 15 años. Se menciona algunos aspectos etiológicos, considerando la capacidad vesical, el control voluntario sobre el esfinter estriado periuretral y se hace referencia a algunos factores como trastornos electrolíticos y aquaporinas, así como a los estudios genéticos , también consideramos el control directo sobre el reflejo de la micción y una detallada, aunque resumida, revisión de los tratamientos preconizados al momento, incluyendo la Imipramina, Oxibutinina, el DDAVP y la alarma, haciendo especial hincapié en el tratamiento no farmacológico.

La enuresis no es una enfermedad, sino un síntoma y es un trastorno frecuente en la infancia, siendo más frecuente en los varones, con una prevalencia de 15% a los 5 años, descendiendo a los 10 años a un 7% y a los 15 años a menos del 1%. Se define como la emisión nocturna de orina involuntaria en los niños mayores de 5 años, siendo este control mas tardío en los varones y de allí que se acepte como enuresis en el sexo masculino a partir de los 6 años de edad(1-2-3).

Desde el punto de vista etiológico existe una marcada variabilidad individual en el control de esfínteres, fundamentalmente en el nocturno. En el lactante la micción se produce como resultado de un simple reflejo espinal, y a esa edad hay aproximadamente 20 micciones diarias, las que con el transcurso de los meses llega a ser menos frecuente como resultado de una inhibición central inconsciente, a lo que se suma un aumento de la capacidad vesical, que es proporcionalmente mayor que el aumento del volumen urinario. En resumen, hay tres eventos fundamentales en el control de la orina en los primeros años de vida.
1. Primero, la capacidad de la vejiga aumenta de modo de transformarse en un reservorio adecuado a su función.
2. Segundo, hay un control voluntario sobre el esfínter estriado periuretral que permite definir la iniciación y término de la micción.
3.Tercero, se desarrolla un control directo sobre el reflejo de la micción que permite al niño favorecer o inhibir la contracción del detrusor en forma voluntaria, lo que hace manejar voluntariamente la micción, pudiendo detenerla o reiniciarla. Esta condición se obtiene en la mayoría de los niños a la edad de 4 años, desapareciendo las contracciones no inhibidas.

Existe una gran variedad de teorías para explicar porqué se produce. Se considera un trastorno familiar, con un riesgo 7.1 veces mas frecuente en un hijo de padre enurético y 5.2 veces si la que se mojaba era la madre. En el 40% de los niños enuréticos, por lo menos uno de los padres lo fue también y en el 70% de estos niños, por lo menos uno de los miembros de la familia es o era enurético(3).

Hay estudios que muestran que existen alteraciones de los mecanismos madurativos corticales que permiten el control de la micción, aunque también se la ha relacionado con trastornos del sueño. Sin embargo estudios mas recientes no encuentran claramente relación entre la enuresis y determinadas características o alteraciones del sueño. En estudios de laboratorio de sueño se ha encontrado que los niños que se mojan de noche tienen una latencia significativamente mayor para despertarse que los que no lo hacen. Electroencefalográficamente se ha establecido que hay un retraso en la maduración de algunos mecanismos del sueño que podrían explicar estos hechos, como pudiera ser la estimulación del hipotálamo, que produce contracción de la vejiga y se asocia con los mecanismos del despertar. Puede haber falta de maduración de vías neuronales e incluso de algunos centros subcorticales que son capaces de controlar la micción. El rol del sistema nervioso central está reflejado por la alta incidencia de niños con daño neurológico que no tienen control de la micción(1-3).

Otros estudios han demostrado que en estos niños la capacidad vesical está disminuida, sin que haya alteraciones anatómicas, es decir que hay una disminución de la capacidad funcional, la que en un número importante de pacientes aumenta luego del tratamiento con Imipramina(3-6).

Existe un significativamente alto número de niños que presentan enuresis con volumen urinario elevado en comparación con los que no se mojan, hablandose en estos casos de poliuria nocturna relativa, explicándose esto por una disminución de la secreción de hormona antidiurética, con alteración del ritmo circadiano, de resolución espontánea y que se repite con frecuencia en una misma familia(7).

Finalmente, en este grupo de niños no se ha encontrado anormalidades psicológicas, aunque algunos de ellos pueden tener trastornos de conducta y conflictos transitorios que pueden tener efectos sobre el control de la micción, tal como sucede en caso de separación de los padres, nacimiento de hermano, etc.. Sin embargo los niños que son enuréticos tienen, en diferentes grados, alteraciones de su autoestima, que muchas veces es lo que hace decidir el tratamiento(8).

En la enuresis primaria el examen físico es normal. Sin embargo la anamnesis es muy importante, ya que permite establecer un diagnóstico preciso y es de suma utilidad en la decisión del tratamiento. Es fundamental tener presente algunos aspectos anamnésticos, de los cuales, en el cuadro siguiente mostramos los principales.

Normalmente con los datos obtenidos en la historia es posible determinar la probable etiología y principalmente el tipo de tratamiento a ofrecer. En nuestra experiencia para el diagnóstico no es necesario tener mayor información desde el punto de vista de laboratorio, pero por lo menos solicitamos un examen de orina completo y cultivo y opcionalmente y de acuerdo a cada caso se evalúa con ecografía renal u otros exámenes de laboratorio o imágenes.

Respecto al tratamiento es importante puntualizar que no todos los niños lo requieren, ya que la enuresis tiene resolución anual espontánea en un 15% de los casos y es una condición que no causa problemas de salud, excepto en los aspectos sico-sociales(4).

En nuestra unidad el tratamiento lo comenzamos con medidas no farmacológicas, las que deben mantenerse aunque se usen medicamentos. Es importante hacer ver a la familia que no se trata de una enfermedad, que el niño no desea tener esta condición y que por la misma razón no se le debe castigar. Es necesario explicarle en que consiste el tratamiento y comenzar con restricción de líquidos, que aunque no resuelve el problema, puede ayudar. Además se insiste en adoptar buenos hábitos miccionales, sobretodo en la noche, como vaciar oportuna y completamente la vejiga antes de dormir. Un aporte útil es mantener un calendario donde el niño anota diariamente si se mojó o no.

Luego de un periodo variable, pero no menor a cuatro semanas, si no hay mejoría indicamos medicamentos. La amplia disponibilidad de diferentes tratamientos muestran que no hay una terapia ideal y que este debe ser individualizado de acuerdo a la edad, condiciones de vida de la familia, motivación, etc.. A continuación veremos los medicamentos que mas usamos.

Imipramina, es un antidepresivo triciclico que se ha usado ampliamente desde los años 60 con resultados variables, con tasas de curación entre 30 y 60%. Su exacta acción farmacológica no es totalmente conocida, pero se menciona su acción antidepresiva y sobre los mecanismos del sueño con efecto anticolinérgico, aumentando la capacidad funcional de la vejiga. La tasa de recaídas fluctúa entre el 40 y 60%. La dosis inicial es de 1 mg/K aumentando hasta 3 mg/K, sin sobrepasar los 75 mg/día. El tratamiento debe cubrir un periodo de 4 a 6 meses y discontinuar gradualmente, aunque hay trabajos que demuestran que la suspensión brusca del medicamento tiene el mismo efecto . La ingestión masiva del medicamento puede provocar efectos graves, tales como convulsiones, coma, arritmias y paro cardiaco, pero lo habitual es que haya efectos colaterales leves, como sequedad de las mucosas, decaimiento, trastornos del sueño, cefaleas, constipación, dificultad en la concentración, etc.(5),

Oxibutinina, este medicamento tiene claramente acción directa espasmolítica y un efecto anticolinérgico, reduciendo la polaquiuria, mejorando la urgencia miccional y aumentando el volumen vesical, pero no tiene acción en el niño enurético primario, por lo que su indicación está dada en aquellos pacientes con disfunción vesical. Su dosis es de 0.2 a 0.4 mg/K/día(6).

DDAVP o Desmopresina o vasopresina, se usa en pacientes mayores de 10 años, en los que el volumen urinario es alto y ante el fracaso de las medidas no farmacológicas. Su vía de utilización es intranasal u oral; se comienza por una dosis inicial de 20 ug/día y se aumenta gradualmente hasta 40. Puede usarse ocasionalmente por periodos cortos, por ejemplo al asistir a un campamento, vacaciones fuera de casa, etc.. Con este tratamiento se han dado cifras entre 18 y 55% de niños secos al cabo de un mes de tratamiento, con recaídas de 50 a 70%. Las complicaciones, aunque poco frecuentes son hiponatremia y convulsiones. El tratamiento debe ser mantenido por 4 a 6 meses y discontinuado gradualmente. Si no hay respuesta satisfactoria en las primeras dos semanas suspenderlo(7).

En los últimos años hemos usado la terapia de condicionamiento con buenos resultados, que consiste en el uso de una alarma, que actúa como sensor de humedad produciendo ruido, haciendo que el niño se despierte, apague la alarma y termine de orinar en el baño. Múltiples análisis con el uso de alarma han mostrado, en promedio, que la respuesta con este método es del 83% y las recaídas 23%. Sin embargo el periodo de respuesta es largo, ya que la latencia para un buen resultado puede llegar hasta 3 o mas meses(3).

La enuresis es una condición benigna, pero que puede causar serios problemas a los niños si no se los maneja adecuadamente. La intervención médica debe aconsejarse solo cuando produce trastornos importantes al niño y a la familia y el tratamiento farmacológico solamente se usa cuando el tratamiento conductual ha fallado. El éxito dependerá de la buena relación del médico con el paciente y de la motivación obtenida del niño y de los padres(8).